偏头痛概述

• 疾病属性
  • 临床常见原发性头痛，属于慢性神经血管性疾病，中医归属“头痛”范畴，又名“脑风”“首风”等
  • 是全球疾病负担主要原因，失能危害与肢体瘫痪、精神疾病相当，为缺血性脑卒中潜在危险因素，可共患焦虑、抑郁
• 流行病学特点
  • 起病多在儿童和青春期，中青年达发病高峰，患病率5%～10%
  • 约60%患者有家族史，MTHFR基因C677T等突变为遗传风险因素
  • 女性患病率为男性的2～3倍，2019年时点患病率较1990年增加1.7%
• 临床特征
  • 发作性一侧或双侧中、重度搏动样头痛，伴恶心呕吐、畏光怕声，持续4～72h，反复发作

中西医结合诊断

辨病诊断

• 诊断前提
  • 详细询问病史、完善神经系统体格检查及必要的影像学、实验室检查，排除颅内器质性疾病
• 无先兆偏头痛诊断标准
  • 符合以下特点的头痛至少发作5次，且不能用ICHD-3其他诊断更好解释
  • 发作持续4～72h（未治疗或治疗未成功）
  • 至少符合单侧、搏动性、中-重度头痛、日常体力活动加重或避免日常活动4项中的2项
  • 发作时至少符合恶心和/或呕吐、畏光畏声2项中的1项
• 有先兆偏头痛诊断标准
  • 至少2次发作符合以下特点，且不能用ICHD-3其他诊断更好解释
  • 至少有1个可完全恢复的先兆症状：视觉、感觉、语音和/或语言、运动、脑干、视网膜
  • 至少符合6项中的3项：至少1个先兆持续超5min、2个或更多症状连续发生、每个先兆持续5～60min、至少1个先兆单侧、至少1个先兆阳性、先兆伴发或出现60min内发生头痛
• 临床分期
  • 急性发作期：持续4～72h
  • 缓解期：急性发作后，可持续数天至数年
• 头痛严重程度分级（VAS评分）
  • 无头痛：0～4mm
  • 轻度疼痛：5～44mm，不干扰日常活动
  • 中度疼痛：45～75mm，抑制但不阻止日常活动
  • 重度疼痛：75～100mm，妨碍所有活动

辨证诊断

• 风瘀阻络证
  • 诱发因素：感受风邪
  • 症状：突发跳痛或掣痛，程度较剧，多位于前额、颞部或双侧交替，舌质暗淡或暗红、苔薄白，脉弦或紧
• 肝阳上亢证
  • 诱发因素：情志过激、劳累过度
  • 症状：先有暗点、闪光等先兆，继而跳痛或胀痛，一侧尤甚，面红目赤、眼目抽痛、心烦易怒、夜眠不宁，可伴恶心呕吐，舌质红、苔薄黄或少苔，脉弦或弦数
• 风痰上扰证
  • 诱发因素：情志不遂、劳逸过度、饮食不节
  • 症状：突发昏痛或胀痛，头重如裹，多为两侧，胸脘满闷，可伴恶心、呕吐痰涎，舌质淡红或舌胖大、苔白腻或黄腻，脉弦或滑
• 瘀血阻络证
  • 发病人群：病程日久、头痛反复、经久不愈者
  • 症状：头痛如锥刺，固定不移，入夜尤甚，可一侧或双侧颞部痛，面色晦滞，妇女行经色暗或夹血块，舌质紫暗或有瘀斑，脉细或涩

中西医结合防治

总体原则

• 防治目的：终止或减轻头痛、缓解伴发症状、预防头痛发作
• 防治措施：包含健康宣教、中西医结合治疗、西医治疗、心理和行为治疗，急性期与预防性治疗结合

偏头痛一般管理

健康宣教

• 帮助患者正确认识疾病，了解发作及加重诱因，树立正确防治观念
• 保持健康生活方式，调畅情志，避免饮酒、含咖啡因/酪氨酸/亚硝酸盐食物，以及寒冷、强光、噪音等诱因
• 在医生指导下制定个体化急性期及缓解期方案，避免过度使用镇痛药物

心理行为治疗

• 以行为治疗为主，包括放松训练、生物反馈、认知行为治疗
• 西医对急性期重度头痛疗效较好，但部分药物不良反应多、患者应用受限；中医药对预防性治疗疗效较好，不良反应少，中西医结合可进一步提升疗效

偏头痛急性发作期治疗

急性期治疗基础

• 治疗目的：中止发作，减轻头痛及伴随症状
• 有效性判定：服药后2小时无疼痛、24小时持续无疼痛，或疼痛从中重度降至轻度/无、VAS评分下降50%以上
• 治疗指征：发作后立即治疗，有先兆者建议头痛开始时用药，不建议先兆期用药（先兆与头痛同时发作除外）

急性期中医及中西医结合治疗

• 中药及中西医结合治疗：根据辨证个体化用药，可参考缓解期相关方案，结合说明书并征求患者意愿使用
• 针灸治疗：可用于急性期治疗，针刺后2小时、4小时VAS评分改善优于假针刺

急性期西医治疗

• 非特异性镇痛药物
  • 非甾体类抗炎药：阿司匹林300～1000mg口服、萘普生500mg/825mg口服、双氯芬酸钾50～100mg口服、布洛芬200～400mg口服、对乙酰氨基酚1000mg口服，均可有效缓解急性发作；长期使用可能致胃肠道溃疡/出血，16岁以下及孕妇禁用阿司匹林
  • 止吐剂：甲氧氯普胺10mg口服，联合镇痛药物疗效与舒马曲坦相似，可改善呕吐，常见静坐不能、嗜睡等不良反应
• 特异性镇痛药物
  • 麦角胺类：Trudhesa二氢麦角胺鼻喷雾剂1.45mg喷鼻，2小时止痛及改善伴随症状优于安慰剂，有心血管危险因素者慎用，孕妇禁用
  • 曲坦类：舒马曲坦（25～100mg口服、5～20mg鼻喷、6mg皮下注射）、佐米曲坦（2.5～5mg口服/鼻喷）、利扎曲坦5～10mg口服、阿莫曲坦12.5mg口服、依立曲坦40mg口服；2小时止痛、24小时持续止痛效果优于安慰剂，舒马曲坦联用萘普生优于单药，不良反应轻微，需警惕心血管事件；利扎曲坦与普萘洛尔联用时最大剂量5mg，不可在普萘洛尔服用后2小时内使用
  • 拉米地坦：50mg/100mg/200mg口服，各剂量均有效，200mg效果优于100mg，可实现2小时无痛及24小时持续无痛，头晕、嗜睡等不良反应发生率较高
  • CGRP受体拮抗剂：瑞美吉泮75mg口腔崩解剂、乌布吉泮50mg/100mg口腔崩解剂，2小时无痛、头痛减轻效果优于安慰剂，不良反应轻，常见恶心
• 其他治疗：药物治疗效果差或不耐受者可选择无创迷走神经刺激，可提高30分钟、60分钟无头痛率，减少急救药物使用，不良反应轻微

急性期方案选择与疗程

• 轻度头痛可选用非特异性镇痛西药，或辨证选用中药、针灸
• 中度头痛可采用中西医结合治疗提高疗效
• 重度头痛优先选用特异性镇痛西药，用药受限者可联用非特异性镇痛药、中药及针灸
• 发作时即刻给药1次，疗效不足2小时后可重复相同或换用其他治疗；有效药物指3次发作中2次以上治疗有效

缓解期预防性治疗

预防性治疗基本要点

• 治疗目的：降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、提高急性期治疗效果
• 有效性判定：偏头痛发作频率、持续时间、程度、功能损害程度、急性期治疗反应改善，严重程度和/或频率降低30%～50%判定为有效
• 治疗指征
  • 患者生活质量、工作学业严重受损（患者本人判断）
  • 每月发作频率2次以上
  • 急性期药物治疗无效或无法耐受
  • 存在频繁/长时间/极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴脑干先兆偏头痛等
  • 连续2个月每月使用急性期治疗6～8次以上
  • 偏头痛发作持续72h以上

中医及中西医结合预防性治疗

• 辨证方药
  • 风瘀阻络证（治法：疏风散邪、活血止痛）
    • 川芎茶调散：每日1剂，早晚分服
    • 散偏汤：每日1剂，早晚分服
    • 都梁软胶囊：每日3次，每次3粒口服
    • 正天丸：每日3次，每次6g口服
    • 通天口服液：每日3次，每次10mL口服
    • 川芎清脑颗粒：每日3次，每次5～10g口服
  • 肝阳上亢证（治法：平肝息风，活血止痛）
    • 天麻钩藤饮：每日1剂，早晚分服
    • 天舒胶囊：每日3次，每次4粒口服
    • 养血清脑颗粒：每日3次，每次4g口服
    • 丹珍头痛胶囊：每日3次，每次3粒口服
  • 风痰上扰证（治法：化痰息风，通络止痛）
    • 头痛宁胶囊：每日3次，每次3粒口服
  • 瘀血阻络证（治法：活血化瘀、通络止痛）
    • 通窍活血汤：每日1剂，早晚分服
    • 血府逐瘀汤：每日1剂，早晚分服
    • 通心络胶囊：每日3次，每次3粒口服
• 针灸治疗：缓解期每1～2日针刺1次，急性发作期每日1～2次

西医预防性治疗

• β受体阻滞剂
  • 普萘洛尔：40～160mg/d口服，心力衰竭、支气管哮喘患者禁用
  • 美托洛尔：50～100mg/d口服，心力衰竭、支气管哮喘患者禁用
  • 阿替洛尔：50～100mg/d口服，心力衰竭、支气管哮喘患者禁用
• 钙通道阻滞剂
  • 氟桂利嗪：5～10mg/d口服，不良反应包括镇静、体重增加、锥体外系反应、抑郁
• 血管紧张素受体拮抗剂
  • 坎地沙坦：16mg/d口服，不良反应包括头晕、疲劳、感觉异常
• 抗癫痫药物
  • 托吡酯25～100mg/天口服，100mg、200mg效果优于50mg但不良反应更多，常见恶心、感觉异常、厌食等，孕期哺乳期有致畸风险
  • 丙戊酸钠400～1000mg/天口服，疗效优于安慰剂，与托吡酯等差异无统计学意义，常见疲劳、头晕等，孕妇服用有致畸风险
  • 左乙拉西坦500～1000mg/天口服，可减少头痛发作频率，常见嗜睡、头晕等，多无需停药
• 三环类抗抑郁药
  • 阿米替林25～75mg/天口服，可减少发作次数，疗效随治疗时间延长增加，高频率头痛患者效果更明显，常见口干、嗜睡
• CGRP单克隆抗体
  • 瑞玛奈珠单抗225mg/月或675mg/季度皮下注射
  • 伽奈珠单抗120mg/月、首月240mg皮下注射
  • 厄锐努单抗70mg/月或140mg/月皮下注射
  • 艾普奈珠单抗100mg/季度或300mg/季度静脉注射
  • 可有效减少每月偏头痛天数，不良反应少
• 肉毒杆菌毒素A
  • 发作频繁、药物治疗效果差或不耐受者可选用，常见上睑下垂、注射部位疼痛等，症状轻微可逆

其他预防治疗

• 发作频繁、药物治疗效果差或不耐受者可选择枕大神经阻滞或高频重复经颅磁刺激，可降低发作频率和严重程度

预防方案选择与疗程

• 药物选择结合有效性证据、患者合并症、偏好等因素，单纯西药或中药无效者可联用中西药
• 预防药物从低剂量开始，逐步加至最小有效剂量，最大耐受剂量至少使用3个月评估疗效
• 有效预防治疗需持续约6个月，之后缓慢减量或停药，复发可重新使用原有有效药物